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撲熱息痛（Paracetamol），最常用的非抗炎解熱鎮痛藥，似乎是我們這個時代的“萬能藥”。
撲熱息痛，又叫對乙酰氨基酚（acetaminophen），是我們這個時代的萬能藥。從關節扭傷到牙疼，甚至是分娩的陣痛，什么都能用。它在世界衛生組織（WHO）推薦的癌癥三階梯止痛法中位列第一階梯。我們把它喂給發燒的孩子；作為成人，我們也會吞下幾片來緩解頭疼或是痛經；步入中老年，醫生也許會給我們開上一些，減輕關節炎或后背痛的折磨。僅在美國，每年就能售出270億劑撲熱息痛，還有600多種藥品中含有這種成分。
因為撲熱息痛隨處可見，你可能會認為它安全有效，至少在推薦劑量下是安全的。因此，比起會刺激胃粘膜、引起胃出血的阿司匹林和布洛芬，我們更依賴撲熱息痛。然而，這種藥柜中堅并不像你想象的那么溫和可靠。
撲熱息痛發現于19世紀晚期，但由于它有一種奇怪的副作用，似乎會使一些人身體變藍（即發紺），導致發現之后幾乎立即就被棄用。這種副作用可能是另一種藥品的污染所致，撲熱息痛卻因此坐了多年冷板凳，直到20世紀40年代，進一步的測驗證實，它有良好的退燒作用。后來，研究又得出它還是一種相當有效的止痛藥。撲熱息痛真正開始大放異彩，要等到20世紀60年代，那時人們開始擔心長期服用阿司匹林和其他非甾體類消炎藥的副作用。僅在關節炎患者中，美國現在每年就有大約16500例死亡，與非甾體類消炎藥相關。
我們認為撲熱息痛要相對安全一些。當然，如果你吃得太多，肯定會對肝臟造成嚴重損害，但只是推薦劑量的話就沒有問題。不對嗎？
這種看法正面臨挑戰。研究表明，長時間服用撲熱息痛，可能會像非甾體類消炎藥那樣，對胃造成嚴重傷害。要是確實能夠止疼，這點代價似乎也值得。可是對大多數服藥的人來說，撲熱息痛的效果與安慰劑幾乎沒有區別。
這怎么可能？事實上，盡管撲熱息痛應用廣泛，我們對它的作用原理并不了解。現在的主流看法認為，撲熱息痛的作用方式在某種程度上和阿司匹林、布洛芬類似，都是通過抑制環氧合酶而發揮作用。環氧合酶負責合成一種類似激素的化合物，叫做前列腺素。前列腺素能夠引起痛感和身體腫脹，同時也能刺激粘液分泌，而粘液保護胃不受酸性消化液的侵蝕。非甾體類消炎藥消了腫，卻也讓胃失去了保護。撲熱息痛可能也會抑制環氧合酶，只不過程度淺些。它不像其他抑制環氧合酶的藥物那樣有消炎作用。
盡管21世紀最初的幾年里就有一些研究顯示，長期服用撲熱息痛可能會引起內出血，但這些發現基本都被批評者們忽略了，他們只對研究設計的缺陷評頭論足。2011年，英國諾丁漢城市醫院的邁克爾·多爾蒂（Michael Doherty）發表了一項研究成果，人們再難對此視而不見。他跟蹤了892名患有膝關節疼痛的男女病人的病程發展。膝關節疼痛往往始于中年，通常是骨關節炎的早期癥狀。這些病人中一部分服用了撲熱息痛，另一組服用布洛芬，第三組和第四組都混合服用二者，只是劑量不同。
撲熱息痛是大多數醫生處理此類癥狀時的首選。但是，當多爾蒂看到服用撲熱息痛的病人的血液檢查結果時，他震驚了：血紅蛋白——血液中運載氧的蛋白質，含量在迅速下降，而且紅細胞也在變小變淡。對此最合乎邏輯的解釋是，病人在內出血，而且出血量相當大。3個月之后，有1/5的人似乎失去了整整一個單位的血液（大約400毫升，美國單位，國內是200毫升）。這和服用布洛芬的病人的失血量相同，不同的只是，服用布洛芬的人稱止痛效果更好（參見《風濕性疾病年報》，第70卷，1534頁）。
在同時服用高劑量布洛芬和撲熱息痛的人群中，3個月后的失血量更加驚人：該組有7%的人失去了相當于2個單位血液所含總量的血紅蛋白。結論是，長期服用撲熱息痛的危害，和非甾體類消炎藥不相上下。
“可怕的是，人們看著我說，‘這是非處方藥，肯定是安全的’。”德國埃朗根紐倫堡大學的藥理學和毒理學教授凱?布魯恩（Kay Brune）如是說。他倡議德國不要再把撲熱息痛作為非處方藥出售，但是到目前為止還未成功。他指出：“以前，醫師們只是說，‘好吧，就算不起作用，至少也沒什么害處’。而現在，我們知道它確實有害。”
促使藥品監管機構提高警惕的因素并不僅僅是內出血。2014年1月，由于存在意外服用過量的風險，美國食品和藥品管理局（FDA）已經要求生產商停止生產每片含有超過325毫克撲熱息痛的處方藥。僅在美國，每年就有將近8萬人因為撲熱息痛中毒而被送進急診室，其中1/3是意外服用過量。
盡管藥品外包裝上清清楚楚地寫明了最大推薦劑量，即每24小時分散服用總量不超過3到4克（500毫克每片，6到8片），但是因為撲熱息痛素有安全的美譽，有些人的服用量要超過這個量。美國疾病控制中心（CDC）的丹尼爾·布德尼茲（Daniel Budnitz）對過量服藥的案例進行過研究，他說：“人們知道不應該一下子吃6到8片，但他們牙疼又不想去看牙醫。”
如果吃撲熱息痛經常超過4克，那么你很快就會陷入危險境地。撲熱息痛在分解過程中會產生一種毒素，需要通過肝臟中某種特定的酶去除。如果你吃得太多太快，肝臟中這種酶的含量就會大幅下降。
僅僅只是每天5到7.5克的用量，就能導致其他方面完全健康的人患上嚴重的肝臟并發癥。而對于那些由于酗酒或是肝病導致肝功能較弱的人群來說，造成危害的劑量更低。雖然最大推薦劑量是每天不超過4克，然而，在給大約6%的美國人（約1400萬人）開出的常規處方里，撲熱息痛都超量了。這些超量藥方通常是阿片類鎮痛藥和撲熱息痛的混合處方，用于治療劇烈疼痛。
這些風險要緊嗎？由于撲熱息痛易于購買，使用方便，服用人數眾多，即使風險再小也事關重大。盡管如此，撲熱息痛依然被醫學界權威視作重要藥物，不僅僅適用于治療生活中的小疼小痛，還非常適合用于一些長期折磨人的病痛。英國負責制定臨床操作標準的機構——國家衛生與臨床技術優化研究所（NICE）推薦，把撲熱息痛用做治療骨關節炎和下腰痛之類慢性疼痛的首選藥物。美國風濕病學會也把撲熱息痛列為關節炎的推薦用藥。
據估算，僅在美國，每周就有大約4300萬人服用撲熱息痛，其中約2/3服用時間超過6個月。
如果撲熱息痛確實對慢性疼痛有效，你可能認為這也算是有舍有得，但是這種藥的效果其實并不好。回顧以往關于關節疼痛患者服用撲熱息痛止痛的研究，發現有7項研究曾經把撲熱息痛的作用和安慰劑對比。在這7項研究之中，5項得出結論認為撲熱息痛的效果只是稍好一點，另外兩項則認為效果沒有區別。
“既然沒有效果，為什么要給人們吃一種有毒的、有嚴重潛在危害的藥品？這是不道德的。”安德魯·摩爾（Andrew Moore）如是說。他是一名麻醉師，也是英國牛津大學疼痛研究方面的負責人。
當然，單單安慰劑自身就能改善人們的感受。有人對治療關節疼痛的安慰劑對照試驗進行了綜合研究，發現經過虛假治療，很多人都覺得疼痛有中等程度的緩解，特別是當安慰劑采用注射方式的時候，效果尤其明顯。出于道德因素，醫生不會總給病人開假藥片，因此安全有效的藥物常常就是安慰劑之外的最佳選擇。
“那么撲熱息痛安全嗎？”英國雷德卡－克利夫蘭基礎保健共管會的風濕病學家約翰·迪克森（John Dickson）說，“多爾蒂的研究證明了它不安全。”迪克森作為顧問醫師，曾經參與了NICE的2008版臨床指南的制定工作。
2014年3月，國際骨關節炎研究會把關于撲熱息痛的指導原則改成了“不確定”，反映了對該藥物安全日益增長的擔憂。這種擔憂似乎也在英國引起了類似關注，至少曾經有一段時間貌似如此。2013年8月，NICE的新版骨關節炎指南草稿中確實去掉了把撲熱息痛作為首選用藥的推薦，而且標示出它具有潛在危害。報告中寫道：“通過全面權衡，撲熱息痛在控制癥狀方面的益處已經不抵其風險。”
然而2014年2月正式版出爐的時候，關于撲熱息痛的部分卻又回到了原樣。這個結果部分是因為醫生們提出了反對意見，因為他們沒有替代藥物可選。對于這點，NICE指出，英國醫療保健產品監管局已經展開了一項對非處方止痛藥的綜合研究，新的研究更加全面，而他們也在等結果。迪克森等人對此表示失望，他堅持認為，“如果撲熱息痛不安全，我們就不該給病人開這種藥。”
大多數人當然不會天天吃撲熱息痛，只有頭疼或是扭傷腳踝的時候才會用到它。對于這類急性疼痛，撲熱息痛的效果就算不像盛名所傳的那樣效果神奇，也還稱得上相當不錯。藥劑師衡量止痛藥效力的方法，是看它能否讓你感覺疼痛減輕了至少50%，并和安慰劑作比較，計算需要多少個服藥個體才有一個人得到這種程度的緩解——這就是治療所需病例數量（number needed to treat），簡稱NNT。
一般來說，大多數急性疼痛最多也就是吃上幾天藥，對于內出血的顧慮比長期服用要小得多。不過，既然撲熱息痛對于短期疼痛的效果沒有其他替代藥品好，那么還是選用其他藥品更為合理，或是將不同作用路徑的藥品（比如撲熱息痛和布洛芬）混合使用。
我們應當徹底拋棄撲熱息痛嗎？大多數專家認為，撲熱息痛仍然是治療發燒、頭痛、肌肉酸痛的有力武器。因為對于撲熱息痛能夠發揮作用的人群來說，它的效果還不錯。至于對你來說是有效還是無效，那就全看運氣了。在這點上，很多其他鎮痛藥也是一樣，這或許是由于每個人的身體都略有不同。
對于治療慢性疼痛的用途，是時候該重新考慮一下了。摩爾建議，好好體會痛感，看看止痛藥是否有效。如果沒有，就趕快換掉。他說：“對于撲熱息痛，坦白地說，如果一周內無效，那就不可能有效了。”
事實上，泰諾林（即撲熱息痛）的美國生產商、強生旗下的麥克奈爾消費者保健公司（McNeil Consumer Healthcare）有一位女發言人指出：藥品的標簽上清楚注明，如果疼痛加劇或是持續時間超過10天，消費者應該停止服藥并及時就醫。
當然，最理想的情況是改進撲熱息痛，讓它效果更好，缺點更少。最近，英國倫敦國王學院的斯圖亞特·貝文（Stuart Bevan）和戴維·安德森（David Andersson）發現，服下撲熱息痛后，它的一種分解產物可以激活某種位于脊髓神經表面的蛋白質，降低其傳送疼痛信號的能力。如果這項研究成果得到證實，這種蛋白將是個前景不錯的入手點。
制藥企業也在研發新型鎮痛藥。不過由于非處方藥在監管方面限制重重，關注該市場的藥企寥寥無幾。英國諾丁漢大學的羅杰·奈格斯（Roger Knaggs）說：“積累了大量安全資料之后，現在的處方藥以后有可能會變成非處方藥。”
也許，有潛力的替代品已經存在了。就像撲熱息痛曾經被丟到角落里坐了半個世紀的冷板凳一樣，也許還有其他止痛藥被忽視了，或是被誤判為不宜使用。比起撲熱息痛這類藥品批準使用的年代，現在安全限制要高得多。摩爾說，如果撲熱息痛是一種新藥，也許根本通不過審批。
有些藥品沒能得到批準可能是因為研究設計不夠好，而不是藥品自身的嚴重缺陷。美國FDA正在采取行動，重新檢查一遍那些沒能通過第一輪臨床試驗的止痛藥。美國紐約州羅徹斯特大學的羅伯特·德沃金（Robert Dworkin）是這項工作的負責人。他們現在主要關注處方藥級別的藥品，但德沃金說，對非處方藥也會展開同樣的工作。
那么，現在你該怎么處理自己家藥柜中的撲熱息痛呢？對于短期疼痛，建議沒有太大變化。貝文說：“如果按照說明服藥，別吃太大劑量，撲熱息痛非常安全。”
但是對于長期疼痛，或許就該開始尋找替代品了。任何一種藥品都一樣，都存在利不抵弊的風險。對于撲熱息痛，我們需要決定的是，哪些風險還值得去冒。