142340-99-6/重視阿德福韋酯可能引起的腎臟損傷

長期服用阿德福韋酯治療慢性乙型病毒性肝炎的患者，可出現低磷血癥及骨軟化，嚴重者可有骨痛、骨折等表現，臨床醫生應引起重視、及時診療。

一、阿德福韋酯的腎臟副反應有什么表現？

阿德福韋酯是用于治療慢性乙型病毒性肝炎的核苷酸類似物。阿德福韋酯口服吸收后，在人體內快速轉化為阿德福韋發揮抗乙肝病毒的作用，而后者通過腎小球濾過和腎小管主動分泌的方式經腎臟代謝。阿德福韋對近端腎小管有直接的毒性作用，嚴重時可導致腎小管上皮細胞凋亡，使其重吸收功能下降、尿磷排泄增加，導致低磷血癥；甚至發生范可尼綜合征。

二、阿德福韋酯的腎臟副反應為什么會影響到骨骼？

腎臟近曲小管對磷酸鹽重吸收障礙，腎臟丟失磷，就發生低磷血癥；低血磷刺激骨骼釋放磷增加，從而導致骨基質礦化障礙、非礦化的骨樣組織堆積，進而出現骨質軟化；另一方面，腎小管酸中毒時腎小管不能正常交換氫離子，碳酸鹽喪失，引起低鈉、低鉀性酸中毒并伴有尿液堿化，亦可導致骨質軟化癥的發生。

三、阿德福韋酯引起的骨軟化癥有什么表現？

阿德福韋酯引起的骨軟化癥是在長期低磷血癥基礎上發生的，早期表現為腰酸腿痛、行走障礙、四肢無力、骨痛等，如果不能得到及時診斷及治療，部分患者可引起骨折。骨痛主要位于雙側肋骨、足跟、股骨、膝關節及腰骶部。臨床上可有血磷降低、骨密度下降、堿性磷酸酶異常升高，骨痛明顯者全身骨顯像可有不同程度的骨代謝異常。

四、怎么才能發現阿德福韋酯相關腎性低磷骨軟化癥？

不良反應多發生在服用阿德福韋酯3～8年的患者，最早為1.5年；患者的中位年齡為54歲，肝硬化和阿德福韋酯聯合拉米夫定的患者更易發生。因此對于服用阿德福韋酯應定期檢查血磷和腎功能指標，并關注患者是否有乏力、骨痛等表現。對服用阿德福韋酯超過3年、老年患者、肝硬化患者更應重視。

雙能X線檢測是評估和測量骨礦物質密度（BMD）的實用方法，然而在診斷阿德福韋酯相關腎性低磷骨軟化癥方面卻存在不足。因發生阿德福韋酯相關腎性低磷骨軟化癥的患者多為老年人和肝硬化患者，老年人本身可存在骨質疏松，肝硬化患者也可合并肝性骨病。我們的臨床觀察發現，在老年和肝硬化患者即使腎臟恢復、血磷復常、堿性磷酸酶正常和骨痛消失，骨礦物質密度測定值仍無改善；而全身核素掃描（ECT）提示的骨代謝異常，在阿德福韋酯相關腎性低磷骨軟化方面具有診斷價值，可用于診斷和恢復的判定。

五、發生阿德福韋酯相關腎性低磷血癥及骨軟化癥后如何處理？

首先要調整抗乙肝病毒藥物：這就需要在肝病專科醫生的指導下，結合既往抗病毒藥物的應用情況及乙肝病毒耐藥史，將阿德福韋酯停用、減量或聯合替比夫定；恩替卡韋或替諾福韋酯以及即將上市的替諾福韋艾拉酚胺 (TAF)可作為阿德福韋酯停用后的抗病毒藥物選擇方案；其次是對癥治療，對于中重度低磷血癥合并骨痛和/或骨密度提示骨質疏松患者給予靜脈補充含磷制劑或口服補磷，同時給予骨化三醇，血磷恢復正常后再口服碳酸鈣D3 600～1200mg/d。所有患者均告知其攝入富含磷鈣的食物，如蝦皮、牛奶等。

六、阿德福韋酯相關腎性低磷血癥及骨軟化癥后可以逆轉嗎？

阿德福韋酯相關腎性低磷血癥及低磷骨軟化癥的患者，經過病因治療及對癥治療后，血磷和骨痛可恢復正常，治療1年后復查全身核素掃描，異常骨代謝可完全消失；可以做到恢復和逆轉。但有1例患者發現較晚、腎臟損傷較重，經1年以上的隨訪腎臟功能指標仍不能完全恢復，腎穿活檢提示存在腎臟慢性炎癥。