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丙泊酚是一種起效快、作用時間短、恢復(fù)迅速的新型靜脈麻醉藥。目前在國內(nèi)外已得到極為廣泛的應(yīng)用。在很多國家，丙泊酚已成為靜脈麻醉誘導(dǎo)、維持及鎮(zhèn)靜的首選用藥。此外，在門診無痛手術(shù)和檢查、電復(fù)律、電休克治療等領(lǐng)域，丙泊酚也得到了有效運(yùn)用。然而，丙泊酚在臨床實(shí)踐中發(fā)揮有效醫(yī)療作用的同時，也出現(xiàn)了一些不容忽視的不良反應(yīng)。
丙泊酚靜脈注射痛的發(fā)生率在成人為28%～90%，兒童為28%～85%，這種疼痛可以立刻發(fā)生或延后發(fā)生[1]。目前發(fā)生機(jī)制尚未明了，丙泊酚與所有的酚類藥物一樣可以強(qiáng)烈刺激皮膚、黏膜和血管內(nèi)膜而產(chǎn)生疼痛。靜脈注射丙泊酚引起的疼痛并不是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，但疼痛可能成為患者手術(shù)期間過度應(yīng)激的一個重要來源，并成為理想麻醉的重要限制因素。
面對丙泊酚的頻發(fā)注射痛國內(nèi)外研究者已提出多種有效的防治策略，諸如：降低注藥速度、選用粗大靜脈或中心靜脈給藥、給予載液進(jìn)行沖洗以減少其在血管內(nèi)皮存留時間、稀釋丙泊酚濃度、降低丙泊酚溫度、改變?nèi)苊健⑹褂弥寡獛а娱L鎮(zhèn)痛藥物血管停留時間、有關(guān)鎮(zhèn)痛藥物與丙泊酚混合注射、預(yù)先給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥或用小劑量局部麻醉藥行靜脈封閉等。
目前最為經(jīng)濟(jì)且常用的方法是在注射丙泊酚之前預(yù)先注射小量的利多卡因液或?qū)⒈捶优c適量利多卡因混合使用，但研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚與利多卡因液混用時注射痛防治作用要明顯優(yōu)于僅僅采用小量利多卡因預(yù)先注射的效果。因此，在臨床實(shí)踐中宜采用適量利多卡因液與丙泊酚混用為佳[2]。此外，據(jù)報道，經(jīng)靜脈預(yù)先注射少量的芬太尼、瑞芬太尼、咪唑安定、5-HT3受體拮抗劑（托烷司瓊、昂丹司瓊、格拉司瓊等）等藥物也可以有效的減輕丙泊酚靜脈注射痛[3]。
丙泊酚作為麻醉誘導(dǎo)藥物，引起過敏反應(yīng)時有報道[4]。丙泊酚引起過敏反應(yīng)可能與患者具有遺傳性過敏史、存在藥物及其它物質(zhì)過敏史及丙泊酚引起機(jī)體組胺釋放等有一定的關(guān)系。丙泊酚引起過敏反應(yīng)時的臨床表現(xiàn)為胸前區(qū)出現(xiàn)大片紅色斑塊或丘疹，多發(fā)生在丙泊酚靜脈誘導(dǎo)后數(shù)分鐘。極少患者可出現(xiàn)過敏性休克，表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、蕁麻疹、血壓下降，更為嚴(yán)重者可發(fā)生喉頭水腫、支氣管痙攣，嚴(yán)重危及患者生命。
針對丙泊酚引起的過敏反應(yīng)的防治策略，筆者認(rèn)為如下：①大部分患者在密切觀察病情變化情況下，不用任何藥物患者癥狀可很快自行消退，少數(shù)患者采取靜脈推注地塞米松5-10mg，過敏癥狀也可以很快消失。②如果患者出現(xiàn)過敏性休克癥狀，則宜立即停用丙泊酚，保持呼吸道通暢，吸入純氧；立即靜脈注射地塞米松、腎上腺素等抗過敏、抗休克藥物，快速輸入晶體或膠體液；若出現(xiàn)喉頭水腫、氣道痙攣、通氣嚴(yán)重不足時立即采取氣管插管措施，明視下氣管插管失敗后則不應(yīng)拖延時間，即刻行氣管切開，迅速保持患者氣道通暢。③當(dāng)確診為丙泊酚過敏時，臨床麻醉的維持宜考慮用其它麻醉藥物代替丙泊酚。
丙泊酚具有心血管的抑制作用，引起低血壓的原因與外周血管阻力降低，心臟前負(fù)荷減少，交感神經(jīng)活性和心肌收縮力下降有關(guān)。運(yùn)用丙泊酚做單次誘導(dǎo)即可致動脈壓一過性下降, 對于術(shù)前使用阿片類和β受體阻滯劑治療的高血壓患者其程度尤為嚴(yán)重 , 即使是左心功能良好的患者, 丙泊酚仍可使平均動脈壓(MAP) 、心率(HR) 、心臟指數(shù)( CI) 、全身血管阻力( SVR)短暫下降。研究證實(shí)，丙泊酚引起的低血壓還與其注射速度、注射劑量和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)[5]。丙泊酚引起的血壓下降一般持續(xù)較短時間，其引起持續(xù)性低血壓的情況多見于老年、女性、一般情況差或同時使用嗎啡類藥物的患者。
目前針對應(yīng)用丙泊酚引起血壓下降的防治策略，筆者認(rèn)為：①麻醉誘導(dǎo)前適當(dāng)?shù)臄U(kuò)充心臟前負(fù)荷可防止低血壓的出現(xiàn)，即在誘導(dǎo)前10-15min內(nèi)輸入乳酸鹽林格液10-12ml/kg進(jìn)行適量的擴(kuò)容。②使用閾下劑量的氯胺酮（0.3-1mg/kg）與丙泊酚合用，亦可以減少和對抗丙泊酚的心血管副作用。③預(yù)先靜脈注射小劑量麻黃堿(0.1mg/kg或0.2mg/kg)能夠顯著減輕丙泊酚誘導(dǎo)時的低血壓。④有研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)時采用間歇注藥的方法使用丙泊酚不僅對循環(huán)的擾亂較少，而且又能滿足氣管插管條件，較單次給藥更安全、合理，尤其適合于老年患者、高血壓及心功能不全的患者[6]。⑤如果運(yùn)用丙泊酚過程中出現(xiàn)持續(xù)低血壓，應(yīng)減淺麻醉，并根據(jù)中心靜脈壓加速輸液，必要時用麻黃堿、去氧腎上腺素等藥物升高血壓。
丙泊酚可以抑制引起心率增加的壓力發(fā)射，對交感神經(jīng)的抑制作用大于副交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致運(yùn)用丙泊酚后有些患者出現(xiàn)心率過緩，甚至心率小于50次/分。相反，有時候丙泊酚也可導(dǎo)致患者發(fā)生竇性心動過速、室性期前收縮、ST段下降等情況。運(yùn)用丙泊酚期間醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心電圖變化情況和及時處理異常情況。
目前針對丙泊酚上述不良反應(yīng)的防治策略，筆者認(rèn)為有：①丙泊酚麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備阿托品，當(dāng)心率低于55次/min時，應(yīng)及時用藥，即注射阿托品0.5-1mg使心率恢復(fù)正常。②發(fā)生心動過速時一般為丙泊酚麻醉藥量不足所致，如心率大于100次/min時，可追加丙泊酚劑量（1-2mg/kg）。③若出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮則要使用利多卡因（1-2mg/kg）靜脈注射，或運(yùn)用其它抗心律失常藥物。
丙泊酚臨床運(yùn)用過程中極易導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸抑制，即使誘導(dǎo)劑量的丙泊酚也可引起患者呼吸頻率減慢和潮氣量降低，甚至可引起呼吸暫停，其程度和發(fā)生頻率大于同類的其他靜脈麻醉藥。
目前針對運(yùn)用丙泊酚易導(dǎo)致患者呼吸抑制的防治策略，筆者認(rèn)為如下：①靜脈推注丙泊酚后患者出現(xiàn)不同程度呼吸減慢，但大多數(shù)情況都在正常范圍，患者在面罩吸氧的情況下血氧飽和度均可維持平穩(wěn)，不需處理。②若患者出現(xiàn)吸氣時痰鳴，血氧飽和度下降至90%以下，呼吸淺慢，口唇發(fā)干，應(yīng)托起下頜，加大氧流量面罩吸氧，視病情給予輔助呼吸。經(jīng)上述處理后血氧飽和度可恢復(fù)正常，一般不需要?dú)夤懿骞堋＂圻m宜控制丙泊酚注射給藥的速度。丙泊酚隨著注藥速度的增加，麻醉起效時間明顯縮短，但對呼吸、循環(huán)的抑制卻加重，故臨床上靜脈推注丙泊酚時速度不宜過快，以3mg/s為佳，可在30-60s內(nèi)注入誘導(dǎo)劑量。④在與嗎啡類藥物同時使用時應(yīng)減少丙泊酚的用量，以減輕藥物之間不良的相互作用。
PRIS為丙泊酚運(yùn)用過程中最大的風(fēng)險，一旦發(fā)生PRIS，其治療成功率低，故在臨床上以預(yù)防為主。目前認(rèn)為，輸注速率超過5 mg/kg/h 的長時間丙泊酚輸注可能導(dǎo)致丙泊酚輸注綜合征。其主要表現(xiàn)為不明原因的心律失常、代謝性酸中毒、高血鉀和心肌細(xì)胞溶解，最終發(fā)展成嚴(yán)重的心力衰竭，甚至導(dǎo)致患者死亡。PRIS誘因有低齡、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖皮質(zhì)激素或外源性兒茶酚胺過多攝入、碳水化合物攝入不足等。發(fā)生PRIS患者的共同特點(diǎn)為：丙泊酚輸注時間較長（>48h）和使用丙泊酚劑量較大（>5 mg/kg/h）。此外，有研究認(rèn)為發(fā)生PRIS是由于游離脂肪酸進(jìn)入線粒體受抑制以及線粒體呼吸鏈功能衰竭所導(dǎo)致的游離脂肪酸代謝障礙所致。
針對如何有效防治PRIS，許多研究人員進(jìn)行了大量的科研工作。Antonios Liolios研究表明PRIS與丙泊酚使用劑量呈現(xiàn)相關(guān)性，故在臨床上應(yīng)慎重長時間大劑量使用丙泊酚。在ICU中，患者應(yīng)當(dāng)盡量避免長時間大劑量應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，確實(shí)需要應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)特別謹(jǐn)慎小心，嚴(yán)密監(jiān)測患者肌酸激酶、乳酸、電解質(zhì)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果。乳酸尿是丙泊酚輸注綜合癥的早期癥狀，故一旦發(fā)現(xiàn)乳酸尿應(yīng)該立即停止輸注丙泊酚。早期補(bǔ)充碳水化合物可以有效預(yù)防PRIS的發(fā)生，成年人碳水化合物儲備較兒童多，故發(fā)生PRIS的幾率較兒童低。迄今為止，PRIS的發(fā)生機(jī)制并沒有完全研究清楚，它的不確定因素有很多，但有一點(diǎn)是確定的，那就是PRIS的發(fā)生與丙泊酚輸注的速度、劑量和持續(xù)時間密切相關(guān)。因此臨床上應(yīng)避免速度大于5mg/kg/h和持續(xù)時間超過48h輸注丙泊酚。
目前對PRIS的治療措施主要是心肺支持和血液過濾[7]。筆者認(rèn)為，一旦發(fā)生PRIS，首先宜停止丙泊酚的輸注，然后馬上心肺聯(lián)合治療維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，糾正酸中毒，通過血透或血液過濾增加丙泊酚及其代謝產(chǎn)物的排泄。
丙泊酚既有抗驚厥作用，又有神經(jīng)興奮性，但其神經(jīng)興奮性少見，多發(fā)生在麻醉恢復(fù)過程中，通常為一過性。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，部分既往無癲癇病史的患者在用丙泊酚誘導(dǎo)或維持時出現(xiàn)了一系列驚厥樣興奮反應(yīng)，臨床表現(xiàn)包括抽搐、軀體戰(zhàn)栗、肌張力增加、肌陣攣、角弓反張和癲癇大發(fā)作等[8]。丙泊酚的抗驚厥作用是通過γ-氨基丁酸介導(dǎo)，而其驚厥樣神經(jīng)興奮性的原因目前還不十分清楚。
針對丙泊酚驚厥樣反應(yīng)，筆者認(rèn)為其防治策略如下：①驚厥樣神經(jīng)興奮反應(yīng)發(fā)生后立即停止用藥，首先要保證患者呼吸道通暢，充分吸氧。②靜脈或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮（1-2mg/kg）或咪達(dá)唑侖（0.06-0.08mg/kg），也可用氟哌利多（2.5-5.0mg）靜脈注射，必要時重復(fù)給藥。③患者病情穩(wěn)定后要留院觀察1-2小時，防止再次發(fā)作，并做好術(shù)后隨訪。
通過激活γ氨基丁酸受體A（GABAA），丙泊酚可以使機(jī)體產(chǎn)生生理和精神上的欣快感，故存在潛在的成癮及濫用問題。大量藥理學(xué)和臨床報告描述了由于丙泊酚的生物化學(xué)作用及藥代動力學(xué)特點(diǎn)而使其不當(dāng)?shù)谋挥米鲓蕵匪幤罚灾乱鹚幬锬褪堋⒁蕾嚒⒊匪幀F(xiàn)象、濫用以及死亡。丙泊酚作為麻醉藥品患者初次使用時即存在潛在的濫用，即使患者沒有藥物濫用史，而重復(fù)多次使用丙泊酚更是增加了發(fā)生濫用及成癮的可能性[9]。
針對丙泊酚潛在的上述現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必高度警惕而加以防治。對于重復(fù)使用丙泊酚的患者，我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對其可能發(fā)生成癮及濫用的警覺性，同時應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理的運(yùn)用丙泊酚用于麻醉和鎮(zhèn)靜，加強(qiáng)對丙泊酚的管制。
丙泊酚溶液含有甘油、純化卵磷脂、豆油和水等成分，適宜于多數(shù)細(xì)菌和真菌生長。美國食品與藥物管理局于1989年9月批準(zhǔn)在美國使用丙泊酚，1990年5～6月美國疾病控制中心就收到來自4個州關(guān)于術(shù)后出血、手術(shù)部位和非手術(shù)部位感染突然增多的報告。隨后，美國疾病控制中心通過對其中2 所醫(yī)院進(jìn)行追蹤調(diào)查[10]，并且對各種因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明：丙泊酚的使用是導(dǎo)致術(shù)后感染增多的唯一相關(guān)因素，并且推測麻醉人員在抽取丙泊酚藥液時忽視無菌技術(shù)可能是增加術(shù)后感染的原因。
針對與丙泊酚運(yùn)用相關(guān)的感染，筆者認(rèn)為：抽取丙泊酚藥液時應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作，藥液應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)抽取并盡快使用，藥瓶開啟后藥液應(yīng)在生產(chǎn)廠家說明書規(guī)定的時間內(nèi)用完，過時不應(yīng)再用。
有報道顯示[11]，單次靜注丙泊酚對血糖影響不大，但可使血鉀輕度下降，7min時最明顯，下降幅度達(dá)0.34±0.06mol/L。因此，對術(shù)前存在低血鉀的患者應(yīng)用丙泊酚時應(yīng)注意血鉀的監(jiān)測，必要時補(bǔ)鉀。
丙泊酚主要是以乳劑為載體，長時間輸注就會伴隨著血脂水平升高。乳劑中的長鏈甘油三脂是引起血脂水平升高的主要因素。此外，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下可能導(dǎo)致與血脂清除和代謝有關(guān)的酶系統(tǒng)改變，使機(jī)體代謝和清除脂肪的能力下降，這時輸入丙泊酚加重了機(jī)體的脂肪負(fù)荷和代謝紊亂，可能導(dǎo)致高脂血癥。針對應(yīng)用丙泊酚的患者，醫(yī)務(wù)人員是否需要檢測患者血脂變化，還是一個值得思考的問題。
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