2078-54-8/丙泊酚復合阿片類藥物在胃鏡檢查中的應用

消化內鏡下診療時鎮靜/麻醉的目的是減輕或消除患者的焦慮和不適,增強患者對內鏡操作的耐受性和滿意度,最大限度地降低消化內鏡操作過程中發生損傷和意外的風險,為消化內鏡醫師創造最佳的診療條件[1]。丙泊酚常用于門診無痛檢查,而單獨用于門診檢查鎮靜時仍有鎮靜過深、蘇醒延遲等風險,且嗆咳、體動發生率高,影響檢查操作。已有較多輔助阿片類藥物或其它鎮痛藥物以降低丙泊酚無痛胃鏡相關風險及并發癥的報道[2~4]。本研究比較丙泊酚復合不同阿片類藥物用于胃鏡檢查時的效果,甄選出適合胃鏡檢查的較佳用藥方案,為提高胃鏡檢查的安全性,降低胃鏡檢查過程中咽部反射、嗆咳及體動反應發生率、縮短蘇醒時間提供參考。

資料與方法

一般資料

本研究已通過醫院臨床研究倫理委員會批準(2015ZDSYLL033.0),所有參與者簽署知情同意書。選擇2015年4月在本院擬行胃鏡檢查者285例,男105例,女180例,年齡18~65歲,體重40~90kg,ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準:拒絕接受鎮靜/麻醉者;有未得到控制的系統性疾病如未控制的高血壓、嚴重心律失常、不穩定型心絞痛、哮喘、急性呼吸系統感染、肝腎功能不全、嚴重肥胖(BMI≥30kg/m2)等。采用隨機雙盲對照方法,所納入患者按隨機數字表法分為四組:地佐辛復合丙泊酚組(D組,n=76)、芬太尼復合丙泊酚組(F組,n=87)、羥考酮復合丙泊酚組(O組,n=71)和單用丙泊酚組(C組,n=51)。

麻醉方法

所納入患者于入胃鏡室前開放右上肢靜脈并于胃鏡檢查前10 min口服達克羅寧膠漿,入胃鏡室后左側臥位于檢查床,血壓計袖帶綁于左上臂,鼻導管吸氧(3~5L/min),置入胃鏡檢查專用咬口墊后測無創血壓、HR及SpO2,設定血壓測量間隔為1min,靜脈注射需觀察的麻醉藥物。藥物使用劑量由前期預實驗結果確定:D組靜脈注射地佐辛2~2.5mg后推注丙泊酚至受檢者入睡、睫毛反射消失后開始行胃鏡檢查;F組靜脈注射芬太尼40~50μg、O組靜脈注射羥考酮2~2.5 mg、C組為靜脈注射與其余三組相同容量生理鹽水,余同D組。

觀察指標

記錄入鏡前(T0)、入鏡后1 min(T1)、3min(T2)及5min(T3)時的SBP、DBP、HR及SpO2;觀察入鏡時吞咽、嗆咳、體動發生情況及是否需要追加丙泊酚,體動分為3級[5](1級,輕微不自主地肢體運動,不影響內鏡檢查,無需追加丙泊酚;2級,患者手抓持胃鏡,影響內鏡醫師檢查,需追加丙泊酚抑制;3級,躁動,完全不能配合,需終止檢查退鏡,加深麻醉后繼續)。嗆咳反應亦分3級(1級,輕度,改變患者頭位或調整胃鏡即可緩解;2級,中度,需暫停操作、加深麻醉;3級,重度,出現持續性嗆咳、憋氣、SpO2下降,需退鏡、面罩正壓輔助通氣,同時加深麻醉)。追加丙泊酚劑量均按0.5mg/kg給予。觀察入鏡后5 min內嗆咳、體動發生情況及是否需要追加丙泊酚;記錄呼喚睜眼時長、胃鏡檢查時長、丙泊酚消耗劑量及每公斤體重丙泊酚消耗劑量。

統計分析

采用SPSS 18.0統計學軟件行統計分析。計量數據用均數±標準差(±s)表示,組間比較在符合正態性分布和方差齊性下行單因素方差分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗。

結果

四組患者性別、年齡、身高、體重差異均無統計學意義(表1)。

T0時四組SBP、DBP、HR和SpO2差異無統計學意義。T1、T2時D組、T2時O組、T2、T3時F組SBP明顯低于C組(P<0.05);T1~T3時F組DBP明顯低于C組(P<0.05);T1~T3時D、O、F組HR明顯慢于C組(P<0.05);四組SpO2各時點差異均無統計學意義(表2)。

D、O、F組丙泊酚消耗劑量、每公斤體重丙泊酚消耗劑量均明顯低于C組(P<0.05),呼喚睜眼時長明顯短于C組(P<0.05),其中以D組呼喚睜眼時長最短;O組每公斤體重丙泊酚消耗劑量明顯多于D組(P<0.05),四組胃鏡檢查時長差異無統計學意義(表3)。

入鏡時及入鏡5min內D、O、F組需追加丙泊酚例數、發生體動例數及嗆咳例數均明顯少于C組(P<0.05),入鏡時O組需追加丙泊酚例數及發生體動例數明顯多于D、F組(P<0.05)(表4)。

討論

胃鏡是診斷上消化道疾病的一種常規檢查方法,清醒狀態下接受胃鏡檢查時,患者會產生緊張焦慮心理,胃鏡直接對咽喉、食管及胃的刺激可引起患者發生惡心嘔吐、喉痙攣及心動過速、血壓升高、躁動等不良反應,甚至可引起心腦血管意外[6]。丙泊酚因其起效快、作用時間短、蘇醒完全等優點,常單獨應用于短小手術和操作的麻醉與鎮靜,但其單獨使用所需劑量較大,可引起呼吸抑制和呼吸暫停及循環抑制[7]。臨床雖有丙泊酚合用鎮靜鎮痛藥物用于門診麻醉的報道,但其報道結果不一,劑量不定。本研究先根據中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識并通過預實驗顯示小劑量(40~50μg)芬太尼復合丙泊酚對患者檢查有良好作用,根據與芬太尼、羥考酮和地佐辛與嗎啡等效劑量考慮選用羥考酮4~5 mg和地佐辛4~5 mg復合丙泊酚在胃鏡麻醉中的應用,但預實驗顯示羥考酮和地佐辛劑量偏大,蘇醒時間長、不良反應多,羥考酮2~2.5mg,地佐辛2~2.5mg復合丙泊酚對胃鏡檢查患者更合適。丙泊酚復合這三種阿片類藥物均可顯著降低丙泊酚使用劑量,降低丙泊酚單用時嗆咳、體動、蘇醒時間較長等不良反應。與復合羥考酮及芬太尼比較,復合小劑量地佐辛對患者血壓尤其是對患者舒張壓影響小、胃鏡檢查過程中嗆咳及體動發生率低、丙泊酚使用劑量及檢查過程中需追加丙泊酚少、蘇醒快等優點。合用地佐辛時嗆咳發生率低、蘇醒快等可能與地佐辛為阿片受體激動-拮抗藥,對μ受體有部分激動和拮抗作用,且可能通過興奮氣管支氣管樹上κ受體及δ受體而對嗆咳產生抑制作用有關[8,9]。

綜上所述,丙泊酚復合芬太尼、羥考酮及地佐辛均可明顯降低丙泊酚單用于胃鏡麻醉時的不良反應,與復合芬太尼或羥考酮比較,復合地佐辛時不良反應發生率更低,蘇醒時間更短,是門診胃鏡麻醉時的較佳用藥方案。

參考文獻

[1]中華醫學會麻醉學分會,中華醫學會消化內鏡學分會.中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉的專家共識.臨床麻醉學雜志,2014,30(9):920-927.

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[9]Feng Y,He X,Yang Y,et al.Current Research on Opioid Receptor Function.Curr Drug Tatgets,2012,13(2):230-246.