66985-17-9 / 異丙托溴銨和噻托溴銨，臨床應(yīng)用有何不同？

異丙托溴銨和噻托溴銨是臨床常用的兩種支氣管擴(kuò)張劑，其說明書上推薦的適應(yīng)證、禁忌證也大同小異。那么這兩種藥物在臨床應(yīng)用上有哪些異同點(diǎn)呢？

盡管異丙托溴銨和噻托溴銨的適應(yīng)證、禁忌證高度相似：均可作為支氣管擴(kuò)張劑，用于慢性阻塞性肺病（COPD）引起的支氣管痙攣的維持治療；均禁用于過敏患者^[1][2]。但是新版指南對兩種藥物推薦的適應(yīng)證卻不盡相同。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）根據(jù)患者癥狀、氣流受限嚴(yán)重程度（肺功能檢查）、急性加重風(fēng)險、合并癥將 COPD 分為四級，其中 A/B 級推薦首選短效 M 受體拮抗劑（SAMA）如異丙托溴銨；C/D 級推薦長效 M 受體拮抗劑（LAMA）如噻托溴銨聯(lián)合其他藥物。

指南同時還指出：對于慢阻肺急性發(fā)作期（AECOPD）推薦聯(lián)和使用β2 受體激動劑+SAMA^[3]（臨床上有復(fù)方異丙托溴銨）。異丙托溴銨和噻托溴銨兩者均為 M 受體拮抗劑，但藥代動力學(xué)的差異決定了這兩者的臨床應(yīng)用上的區(qū)別。

1. 吸入給藥藥效學(xué)特征^[1][2]：

從藥效學(xué)特點(diǎn)可以看出，經(jīng)吸入給藥，異丙托溴銨溶液較噻托溴銨吸入劑起效更快，噻托溴銨吸入劑藥效維持時間更久。

臨床實(shí)踐：

（1）異丙托溴銨藥效作用發(fā)揮快，因此更適合 AECOPD 患者；

（2）噻托溴銨藥效維持時間長，對于控制 COPD 穩(wěn)定期癥狀和降低急性發(fā)作風(fēng)險，方便用藥，且利于提高患者依從性；

（3）異丙托溴銨可以一日多次給藥，以控制病情穩(wěn)定為準(zhǔn)，具體給藥間隔可由醫(yī)師自主評估，但是噻托溴銨說明書特別指出，只能一日一次給藥。

2. 藥代動力學(xué)特征^[1][2]：

注：表中「/」表示說明書未提及，或與本文重點(diǎn)內(nèi)容無關(guān)，未列入；a 針對的是健康成年人群， b 針對是 COPD 患者。

解讀：

（1）藥效學(xué)和藥動學(xué)之間無直接聯(lián)系：吸入用制劑藥效的發(fā)揮與進(jìn)入肺部的藥量直接相關(guān)，與藥物血藥濃度關(guān)系不大，異丙托溴銨、噻托溴銨均是如此；

（2）吸入比口服效果好：兩者的最佳給藥方式均是吸入給藥，原因在于吸入給藥的生物利用度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于口服給藥；

（3）吸入給藥，藥大多不在肺：兩者吸入給藥，大部分藥物并沒有入肺，而是進(jìn)入胃腸道，最終以原形的形式隨糞便排出；少量藥物進(jìn)入肺部，但足以發(fā)揮治療作用；吸入給藥，極少量藥物會吸收入血：異丙托溴銨會被肝臟代謝滅活；噻托溴銨一般不發(fā)生生物轉(zhuǎn)化，多數(shù)以原形隨尿液排出。總體來說，吸入入血的藥物對藥效的發(fā)揮作用不大。

（4）一般無中樞性膽堿能拮抗作用：異丙托溴銨和噻托溴銨均屬于季銨鹽，皆不能透過血腦屏障。盡管兩者都是 M 受體拮抗劑，但對中樞的影響不大，這一點(diǎn)與說明書所記載的不良反應(yīng)是相吻合的。值得注意的是：異丙托溴銨說明書提及其常見的不良反應(yīng)有頭痛、頭暈等，提示臨床在應(yīng)用過程中仍需要注意。

（5）COPD 患者連續(xù)每日吸入 1 次噻托溴銨，2~3 周后達(dá)到藥代動力學(xué)穩(wěn)態(tài)，此后無進(jìn)一步的藥物累積。

臨床實(shí)踐：

1. 不必?fù)?dān)心誤服

臨床上經(jīng)常會遇到有患者誤服吸入用膠囊，甚至誤飲吸入用溶液。若是此兩種藥物，則不需過于擔(dān)心，原因在于：①兩藥口服生物利用度極低，即使是吸入，大部分藥物也是進(jìn)入胃腸道；②藥物多以原形隨糞便排出；③藥物無法透過血腦屏障。

因此臨床遇到此類患者可以據(jù)此做好解釋工作，當(dāng)然告之正確的用藥方式更為重要。

2. 不必?fù)?dān)心蓄積毒性

由于噻托溴銨作為 COPD 穩(wěn)定期控制癥狀和降低急性發(fā)作風(fēng)險的藥物，通常需要長期應(yīng)用，對于此類患者，需要告知長期應(yīng)用噻托溴銨，不會引起蓄積毒性^[4]。