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拉莫三嗪是一種新型的苯三嗪類抗癲癇藥物，2005 年在國內上市。其作用機制是通過阻滯突觸前膜電壓門控鈉通道和抑制病理性谷氨酸釋放，從而抑制谷氨酸誘發的動作電位的爆發，進而穩定神經元細胞膜。作為一種廣譜的抗癲癇藥，拉莫三嗪臨床上主要用于部分性和全身性癲癇發作的單藥治療或輔助治療，還可作情感穩定劑治療 I 型雙相情感障礙。
與經典抗癲癇藥相比，拉莫三嗪具有耐受性良好、酶誘導和酶抑制不明顯、妊娠期毒性較小等優點。然而，在臨床治療中拉莫三嗪容易發生皮膚不良反應，部分可轉為嚴重威脅生命的皮膚反應，其中低齡患者、合并使用丙戊酸、初始劑量過高、劑量遞增過快是引起皮膚不良反應的重要因素。
本指引列出了兒童和成人患者單藥和添加療法下拉莫三嗪的推薦劑量調整方案，臨床藥師可根據患者年齡、體重、生理狀況、合并用藥情況，結合臨床療效，為患者選擇個性化的用藥方案。
同時，本指引列出拉莫三嗪治療癲癇的參考濃度范圍和預警值，以及治療雙相情感障礙的預警值，作為劑量調整和預判不良反應的參考。由于不同患者的生理和病理狀態不同，以及存在基因多態性，即使按照推薦的給藥方案給予拉莫三嗪治療，該藥的藥動學行為和最佳治療濃度依然可能存在明顯的個體間差異，臨床藥師應注意觀察拉莫三嗪在不同患者的代謝特征和最佳治療濃度。
患者的合并用藥情況、妊娠狀態、代謝酶（UDP-葡萄糖醛酸轉移酶）功能等因素可能顯著影響拉莫三嗪的體內血藥濃度水平，造成治療無效或誘發不良反應，對處于特殊生理、病理狀態以及更改合并用藥情況的患者應尤其注意監測血藥濃度水平。
本指引總結了拉莫三嗪人體血藥濃度監測的目標人群、一般要求和常規檢測分析方法，也總結了目前拉莫三嗪基因多態性在中國人群中的研究，供臨床藥師和血藥濃度監測技術人員選擇。
本指引基于國內外拉莫三嗪說明書及相關臨床研究證據，制定拉莫三嗪推薦的劑量調整方案和血藥濃度監測方法，為臨床藥師針對拉莫三嗪的個體化用藥提供參考意見。
拉莫三嗪的用法用量
拉莫三嗪主要適應癥為癲癇發作，包括 12 歲以上兒童及成人的單藥治療，2 歲以上兒童及成人的添加治療；也用于治療雙相情感障礙 I 型急性情緒發作，不推薦用于治療急性躁狂或者混合發作（超說明書用藥）。其用法用量、劑量調整介紹如下：
1. 單藥治療癲癇
說明書僅批準用于成人及 12 歲以上兒童：
單藥治療的初始劑量是 25 mg，每日一次，連服兩周，劑量遞增方法見圖 1。最大增加量為 50-100 mg，直至達到最佳療效。通常達到最佳療效的維持劑量為 100-200 mg/日，每日一次或分兩次給藥。但有些病人每日需服用 500 mg 拉莫三嗪才能達到所期望的療效。
圖 1 為成人及 12 歲以上兒童單藥治療時所推薦的劑量遞增方法
2. 合并用藥治療癲癇
（1）成人及 12 歲以上兒童：
合并用藥治療癲癇時推薦的劑量遞增方法如圖 2，影響拉莫三嗪葡萄糖醛酸化的藥物如表 1。劑量遞增應循序漸進，切勿加量過快、過大，并盡量避免合并使用影響葡萄糖醛酸化的藥物。
圖 2 為成人及 12 歲以上兒童合并用藥治療癲癇時推薦的劑量遞增方法
（2）兒童（2-12 歲）：
2-12 歲兒童藥物合并用藥治療時可參考圖 3 推薦的劑量遞增方法，可根據患兒體重計算理論用藥劑量，體重<30 kg 兒童的維持劑量可結合臨床療效增加 50%。相對于 12 歲以上人群，12 歲以下兒童的拉莫三嗪初始劑量應更低，加藥應更緩慢，通常需要數周甚至數月才可達到個體的最佳維持劑量。
2～5 歲的病人中拉莫三嗪清除率較高，所需的維持量可選擇在推薦劑量范圍的上限。目前國內尚未上市小劑量拉莫三嗪分散片（2 mg 或 5 mg/片），若患者能獲得小劑量片，建議先根據患者體重計算得到非整數片，可給予不超過推薦劑量的最高片數。
（3）加用或撤去酶誘導劑或抑制劑
拉莫三嗪單藥治療期間合用酶誘導劑，應從加藥當天開始調整拉莫三嗪的用量，依據臨床反應，每周調整不超過 50～100 mg；如需撤去酶誘導劑，為達到與前一致的有效血藥濃度水平，可按照圖 4 調整給藥方案，最終拉莫三嗪可能需要減少至原來劑量的 50%。拉莫三嗪合并酶抑制劑期間撤去酶抑制劑，可按照圖 5 方法調整用藥方案。
3. 雙相情感障礙
美國食品藥物監督管理局和歐洲藥品管理局已經批準拉莫三嗪用于治療 18 歲以上的雙相情感障礙患者。成人服用拉莫三嗪合并用藥治療雙向情感障礙可參考圖 6 推薦的劑量遞增方法，若要撤去合用的酶誘導或抑制劑的用藥調整原則可參考圖 7 方法。
圖 3 為2-12歲兒童合并用藥治療癲癇推薦的劑量遞增方法
圖 4 為拉莫三嗪合并酶誘導劑轉為單藥治療癲癇的劑量調整方法
圖 5 為拉莫三嗪合并丙戊酸轉為單藥治療癲癇的劑量調整方法
圖 6 為成年患者合并用藥治療雙向情感障礙的劑量遞增方法
圖 7 為成年患者合并用藥轉為單藥治療雙相情感障礙劑量調整方法
4. 老年患者
目前關于 65 歲以上癲癇或雙相情感障礙患者使用拉莫三嗪的臨床研究數據較缺乏。一般而言，由于身體器官機能的減退和復雜的合并用藥情況，老年患者給藥方案的選擇應非常慎重，通常從最低劑量開始逐漸加量。
5. 肝功能損傷患者
肝功能損傷患者的加藥方案和維持劑量需根據臨床表現進行調整，一般而言，根據患者肝功能損傷程度維持劑量可參考圖 1 至圖 6 方法進行調整：
輕度（Child-Pugh A 級）肝功能損傷患者的維持劑量：減少 25%；
中度（Child-Pugh B 級）肝功能損傷患者的維持劑量：減少 25%~50%；
重度（Child-Pugh C 級）肝功能損傷患者的維持劑量：減少 50%~75%。
6. 腎功能損傷患者
急性腎功能損傷病人的藥動學參數個體間差異較大，血漿半衰期部分可高達正常人的 2 倍。輕度腎功能不全者無需進行劑量調整，若患者的肌酐清除率低于 10 mL/min，建議每兩天口服 100 mg 拉莫三嗪。在透析期病人中拉莫三嗪的用藥目前研究尚不明確。
7. 皮膚反應患者
發生皮膚不良反應的危險因素有：患者年齡較小（2~17 歲）、合并使用丙戊酸、初始劑量過高和劑量遞增過快等，按照本指引調整用藥方案，可減少皮膚不良反應的發生率。絕大部分威脅生命的皮膚反應發生在初次給藥后第 2~8 周，但服藥 6 個月后依然可能出現危及生命的皮膚反應。
哪怕患者出現的皮疹開始癥狀可能較輕，仍有可能在后續轉為嚴重危及生命的皮膚反應，因此出現皮疹后應停用拉莫三嗪，除非有證據表明該皮疹非藥物引起。