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硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯均屬于硝酸酯類藥物。此類藥物能抑制血小板聚集和黏附，具有擴(kuò)血管和抗血栓形成的作用，常用于治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所引起的心絞痛。兩者名字只有一字之差，那么它們到底有什么異同之處呢？下面我們從不同方面一起來(lái)了解下吧。
從結(jié)構(gòu)圖可以看出，硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯5位碳原子上連接的基團(tuán)不同，前者為硝基，后者為羥基。
單硝酸異山梨酯口服后吸收迅速良好，無(wú)首過效應(yīng)，1h后血藥濃度達(dá)頂峰，生物利用度近100%。肝、腎功能不全患者無(wú)需減量。本品主要由尿中排泄，糞便中排出< 1%，其代謝物都有擴(kuò)血管作用。單硝酸異山梨酯靜脈滴注的起效、達(dá)峰和達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間明顯遲于同等劑量的口服制劑，但由于其半衰期長(zhǎng)導(dǎo)致高血藥濃度和難以預(yù)計(jì)的后期藥物蓄積效應(yīng)，使得控制病情及合理選擇用藥更加困難。因此,從藥代動(dòng)力學(xué)及用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，單硝酸異山梨酯靜脈劑型缺乏合理性,應(yīng)予以摒棄。歐美國(guó)家亦無(wú)該劑型[1]。
硝酸異山梨酯代謝物為2-單硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。其代謝物具有活性，口服有首過效應(yīng)。硝酸異山梨酯靜脈滴注起效迅速，并能使血漿藥物濃度保持在恒定的較高水平，波動(dòng)小，劑量比較容易控制，同時(shí)又避免了硝酸甘油半衰期短,需反復(fù)用藥，易產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn)[2]。
對(duì)于靜脈制劑，建議使用硝酸異山梨酯，單硝酸異山梨酯口服和靜脈滴注的生物利用都均為100%，考慮其靜脈滴注的不合理性，不推薦使用單硝酸異山梨酯。用于急性心梗時(shí)，兩藥推薦使用硝酸異山梨酯注射液、硝酸異山梨酯片舌下含服。冠心病的長(zhǎng)期治療、心絞痛的長(zhǎng)期治療和預(yù)防，口服兩種藥物的平片和緩釋片均有效，考慮避免硝酸酯類藥物的耐藥性的發(fā)生以及患者用藥依從性，推薦使用單硝酸異山梨酯緩釋制劑。
硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯常見不良反應(yīng)均相似，區(qū)別硝酸異山梨酯偶見心動(dòng)過緩，單硝酸異山梨酯常見心動(dòng)過速，罕見虛脫現(xiàn)象（常伴有心動(dòng)過緩）。
01 硝酸酯類靜脈制劑主要用于冠心病、心力衰竭及高血壓急癥的急危重癥期。口服制劑主要用于冠心病及心衰的長(zhǎng)期及穩(wěn)定期治療。
02 硝酸酯類耐藥性普遍存在，迅速發(fā)生。任何劑型的硝酸酯若使用不正確，連續(xù)用藥超過24小時(shí)均可出現(xiàn)耐藥。臨床上預(yù)防硝酸酯耐藥最可靠和使用最普遍的方法是提供24小時(shí)血藥濃度的偏心分布。
03 藥師用藥建議：
（1）患有低血壓、低充盈壓患者，或急性心肌梗死等情況不建議使用硝酸酯類藥物。并且也不適合治療急性發(fā)作的心絞痛。
（2）治療初期或增加劑量時(shí)，會(huì)出現(xiàn)低血壓和/或頭暈，還會(huì)伴有眩暈，瞌睡，反射性心動(dòng)過速和乏力。偶見惡心，嘔吐，面部潮紅，皮膚過敏。還可能有惡心、嘔吐、不安、蒼白和出汗等癥狀，但是一般都是不會(huì)影響到治療的。真的不能耐受的話是可以換藥進(jìn)行治療。
（3）長(zhǎng)期用藥可能出現(xiàn)耐受性，尤其在單硝酸異山梨酯的血藥濃度高且穩(wěn)定時(shí)更是如此，因此建議將劑量保持在最低水平。硝酸異山梨酯作用時(shí)間大約2-6h，所以每天需要服藥3~4次。日間給藥時(shí)間可以間隔5h左右。這樣，即使每天4次給藥，也盡量使每天最后一次服藥到第二天首次服藥的時(shí)間至少間隔8h以上。單硝酸異山梨酯平片，作用大約8h，所以一般每天服用2次，日間間隔的時(shí)間短一些，夜間的時(shí)長(zhǎng)留長(zhǎng)一些。單硝酸異山梨酯緩釋片，每天一次。如果心絞痛發(fā)作頻繁，或者是夜間心絞痛，也可以用硝酸異山梨酯多次間隔給藥，等病情緩解后再改為偏心給藥。
（4）少數(shù)患者可能對(duì)硝酸鹽產(chǎn)生特異反應(yīng)，例如產(chǎn)生昏厥，患有嚴(yán)重的大腦多發(fā)性硬化癥者，使用硝酸異山梨酯片應(yīng)極度謹(jǐn)慎。
（5）治療期間應(yīng)避免飲酒，否則會(huì)使本品擴(kuò)血管作用增強(qiáng)，也最好不要服用西地那非。
原創(chuàng)：周婧
[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì).冠心病合理用藥指南(第2版)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2018,10(06):1-130.
[2] 楊丹丹,鄭璐璐,周子晴,包彩俠.硝酸酯類藥物靜脈劑型并非都合理[J].首都食品與醫(yī)藥,2016,23(15):70.