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據WHO報告，過去十年全世界導致死亡或引發長期且嚴重的神經系統疾病的原因里面，卒中排第二位。最新版的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2014)》指出，急性缺血性腦卒中特異性治療的主要手段為：第一，改善腦血循環，進行血管再通，迅速復流以挽救缺血半暗帶；第二，神經保護，減少再灌注損傷、抑制缺血級聯反應以減輕神經功能缺損。神經保護劑可減小腦梗死面積，無溶栓、抗凝治療的出血風險，沒有嚴格的時間限制等優勢，使得卒中的早期治療成為可能，因而廣泛應用于臨床。
目前，目前國內批準上市的神經保護劑有：鈣離子拮抗劑：尼莫地平、桂哌齊特等；自由基清除劑：依達拉奉；谷氨酸釋放抑制劑：丁苯酞；其他：神經節苷脂、腦苷肌肽、奧拉西坦、鼠神經生長因子、小牛血去蛋白提取物、腦蛋白水解物等。
鑒于神經保護劑較多、無法做到一一闡述，本文主要介紹目前臨床上最常用的神經節苷脂、奧拉西坦、依達拉奉、丁苯酞、桂哌齊特。
艾美仕(IMS Health)對上述神經保護劑在北上廣深等32個大型城市2017年第四季度的市場份額進行統計分析，結果顯示：其市場份額（按藥品通用名排序）依次為神經節苷脂（30%）、奧拉西坦（27%）、依達拉奉（17%）、丁苯酞（15%）、桂哌齊特（11%），見下圖。
神經節苷脂：能促進中樞神經系統損傷的功能恢復，對損傷后繼發性神經退化有保護作用，對腦血流動力學參數以及因損傷后導致腦水腫有積極的作用，可通過改善細胞膜酶的活性減輕神經細胞水腫。臨床上用于治療血管性或外傷性中樞神經系統損傷以及帕金森氏病。
奧拉西坦：可促進磷酰膽堿和磷酰乙醇胺合成，提高大腦中ATP/ADP的比值，使大腦中蛋白質和核酸的合成增加。臨床上用于腦損傷及其引起的神經功能缺失、記憶與智能障礙等癥的治療。
依達拉奉：可通過清除自由基，抑制脂質過氧化，從而抑制腦細胞、血管內皮細胞、神經細胞的氧化損傷。臨床研究提示N-乙酰門冬氨酸(NAA)是特異性的存活神經細胞的標志，腦梗塞發病初期含量急劇減少。腦梗塞急性期患者給予依達拉奉，可抑制梗塞周圍局部腦血流量的減少，使發病后第28天腦中NAA含量較甘油對照組明顯升高。臨床上用于改善急性腦梗塞所致的神經癥狀、日常生活活動能力和功能障礙。
丁苯酞：可能通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內皮NO和PGI2的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細胞內鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性等起到神經保護作用。臨床上用于急性缺血性腦卒中患者神經功能缺損的改善。
桂哌齊特：通過阻止Ca2+跨膜進入血管平滑肌細胞內，使血管平滑肌松弛，腦血管、冠狀血管和外周血管擴張，從而緩解血管痙攣、降低血管阻力、增加血流量；能增強腺苷和環磷酸腺苷（cAMP）的作用，降低氧耗；能抑制cAMP磷酸二酯酶，使cAMP數量增加；還能提高紅細胞的柔韌性和變形性，提高其通過細小血管的能力，降低血液的粘性，改善微循環。此外，桂哌齊特還能通過提高腦血管的血流量，改善腦的代謝。臨床上常用于心腦血管疾病及外周血管疾病：冠心病、心絞痛；腦動脈硬化，一過性腦缺血發作，腦血栓形成，腦栓塞、腦出血后遺癥和腦外傷后遺癥；下肢動脈粥樣硬化病，血栓閉塞性脈管炎，動脈炎、雷諾氏病等。
神經節苷脂：《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）》未提到神經節苷脂。2010 年《單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉鹽注射液——治療腦、脊髓損傷患者的中國專家共識》提出單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉適應證為急性腦、脊髓損傷，也用于其他原因導致的中樞神經系統損傷，包括：腦卒中、缺氧缺血性腦病、腦脊髓手術和腦脊髓放療等導致的腦、脊髓神經損傷。但治療顱腦損傷的證據來源為德國 Horman 60 例隨機雙盲對照前瞻性研究，樣本量太小，缺乏大樣本量的 RCT 證據；且該文獻是專家共識，屬于 C 級證據，證據級別偏低。2011 年《足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南 (2011-標準版)》不建議神經節苷脂用于足月兒缺氧缺血性腦病。2017年發表的《日本腦卒中治療指南2015》指出：單唾液酸神經節苷脂GM1未顯示對急性期腦梗死有療效。
2016年11月國家食藥總局修訂神經節苷脂的說明書，增加【警示語】：國內外藥品上市后監測中發現可能與使用神經節苷脂產品相關的急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病（又稱格林巴利綜合癥）病例。若患者在用藥期間（一般在用藥后5—10天內）出現持物不能、四肢無力、弛緩性癱瘓等癥狀，應立即就診。格林巴利綜合征患者禁用神經節苷脂。
奧拉西坦：奧拉西坦在中國銷量巨大，但業內對其的療效一直存在爭議：① 盡管奧拉西坦已在全球40個國家和地區上市，但主要集中在中國、韓國等亞洲國家，在美國、歐盟、日本并沒有被批準上市。葛蘭素史克(GSK)曾在美國對奧拉西坦開展治療老年癡呆的II期臨床試驗，但因缺乏療效最終撤出試驗，并沒有被FDA批準上市。②《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）》提出吡拉西坦的臨床試驗結果不一致，目前關于吡拉西坦在臨床上的應用尚無定論，因而未做推薦。奧拉西坦是吡拉西坦的類似物，其有效性也應通過進一步的臨床來證實。《中國癡呆與認知障礙防治指南》推薦奧拉西坦可作為協同治療藥物，即輔助用藥。③ 奧拉西坦被稱為促智藥在國內廣泛宣傳，但2010年《歐盟神經病學協會AD指南》提出：目前沒有充分的證據支持使用西坦類促智藥。2017年發表的《日本腦卒中治療指南》指出：吡拉西坦未顯示對急性期腦梗死有療效。
依達拉奉：相對來說，依達拉奉是目前唯一具有充足循證醫學證據的神經保護劑（見表1）。曾在日本開展的III期臨床試驗證實依達拉奉可有效改善患者神經功能預后，此研究為多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，循證級別較高。《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）》指出：依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并安全(I級推薦，B級證據)。2017年發表的《日本腦卒中治療指南2015》指出：靜脈注射依達拉奉（抗氧化藥物）能有效改善腦梗死急性期（發病72小時以內）患者的預后，分層分析顯示：依達拉奉對發病24小時內的腦梗死患者療效較好，因此被批準在日本使用（級別2，其中僅阿替普酶和阿司匹林的推薦級別是1），且依達拉奉是該指南唯一推薦的神經保護劑。歐洲正在開展2期臨床試驗。
丁苯酞：是近年國內開發的I類新藥。《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）》指出：幾項評價急性腦梗死患者口服丁基苯酞的多中心隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示：丁基苯酞治療組神經功能缺損和生活能力評分均較對照組顯著改善，安全性好。一項雙盲雙模擬隨機對照試驗對丁基苯酞注射液和其膠囊序貫治療組與奧扎格雷和阿司匹林先后治療組進行比較，結果提示丁基苯酞組功能結局優于對照組，無嚴重不良反應。因此該指南將丁苯酞作為Ⅱ級推薦，B級證據。但值得注意的是，該指南將丁苯酞歸屬在了改善腦血循環措施中，并非神經保護部分。
桂哌齊特：馬來酸桂哌齊特注射液被國內廣泛用于心腦血管疾病領域，該藥最早于1974年在法國上市；但上世紀90年代，馬來酸桂哌齊特在法國、西班牙、意大利等歐洲國家撤市，原因為臨床使用中缺乏足夠的有效性證明，同時有造成粒細胞減少的風險。該藥在2000年左右已停止在日本再注冊，但在中國和韓國，馬來酸桂哌齊特注射液仍在使用當中。
2012年，CFDA藥審中心曾就馬來酸桂哌齊特及其注射液的安全性問題召開過專家咨詢會，討論結果認為存在潛在的粒細胞缺乏和白細胞減少安全性風險。但同時指出，目前產生該風險的原因是制劑本身還是其中的雜質尚不明晰，而且該產品原批準的適應證過于寬泛，如果在審的馬來酸桂哌齊特注射液都按照普通的仿制藥注射液免臨床、批準上市，則可能會放大該產品的風險。因此要求馬來酸桂哌齊特注射液的仿制藥申請在藥學研究充分的前提下進行臨床研究。2016年6月30日，CFDA發布《總局辦公廳關于馬來酸桂哌齊特注射液上市后臨床研究有關事宜的通知》，要求國內生產馬來酸桂哌齊特的所有廠家于2018年6月30日前完成馬來酸桂哌齊特注射液上市后的臨床研究，并提出補充申請上報總局。逾期未完成臨床研究的，一律停止本品生產銷售。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014版）》未提到桂哌齊特。2017版《糖尿病微循環障礙臨床用藥專家共識》提出尼莫地平、桂哌齊特等鈣通道阻滯劑可以改善微血管痙攣、糾正缺血，但該文獻為專家共識，屬于 C 級證據，證據級別偏低。
綜上所述，神經保護作為與改善腦血循環并重的腦梗死治療基本措施，在眾多神經保護劑中，僅依達拉奉的循證醫學證據是最為充分的。不僅有著多國指南的積極推薦，而且進入了中國的多個臨床路徑管理。為了規范和提高我國急性腦梗死的整體診治水平，臨床上應用神經保護劑時，應遵循已有循證依據、結合國內外指南及臨床路徑，加強安全、合理用藥，以達到降低致死、致殘率，提高患者生存質量的目的。