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手術(shù)均會(huì)涉及到出血問題，出血不可避免。對(duì)泌尿外科手術(shù)而言，從解剖特點(diǎn)分析，腎、膀胱、前列腺等部位微小血管豐富，代謝旺盛；腫瘤等組織或器官在功能旺盛時(shí)，血管擴(kuò)張，通過的血流量較多；組織發(fā)生炎癥時(shí)，如前列腺炎，局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加；在手術(shù)或內(nèi)鏡操作中，可能會(huì)因?yàn)闄C(jī)械性操作、鉗取，組織鈍性分離、撕傷或其他不當(dāng)操作對(duì)大中血管和微小血管造成損傷。在熟練及精準(zhǔn)操作的前提下可以避免大中血管出血，但微小血管損傷滲血很難完全避免，所以術(shù)后出血以創(chuàng)面微小血管滲血為主要表現(xiàn)，這需要臨床給予足夠的重視。那么，針對(duì)泌尿外科手術(shù)中的出血及滲血，臨床上可以采用哪些藥物進(jìn)行干預(yù)呢？
臨床資料
1.病例 :5例HC患者 男性 3例 女性2例 年齡19~31歲。根據(jù)移植種類屬自體骨髓移植 (ABMT) 者2例,外周血干細(xì)胞移植者3例。根據(jù)疾病類型，急性髓細(xì)胞白血病2例，急性淋巴細(xì)胞白血病1例，惡性淋巴瘤1例。5例患者移植時(shí)均用MAC預(yù)處理方案.預(yù)處理后注意詢問尿路刺激癥狀，每日觀察尿色，1～2日作尿常規(guī)1次。5例中，有1例系急性HC，即在預(yù)處理后第4天發(fā)生。4例系遲發(fā)性HC，發(fā)生在CTX后3～6周。根據(jù)血尿程度不同將HC分為4級(jí)：I：鏡下血尿；II：肉眼血尿；III：肉眼血尿伴血塊；IV：肉眼血尿伴泌尿道梗阻。本組5例HC中II級(jí)3例，III級(jí)2例，此2例伴尿路刺激癥狀。
2.治療方法：先用生理鹽水100ml沖洗膀胱后，再用生理鹽水40m加凝血酶1～2萬U灌入膀胱，保留20~30分鐘，每日2次，直至血尿消失。伴尿路刺激癥狀者同時(shí)加慶大霉素16萬U。
3.結(jié)果：3例II級(jí)HC，經(jīng)2次血酶膀胱內(nèi)保留灌注，尿色變清，5天后尿常規(guī)紅細(xì)胞消失。另1例II級(jí)HC及2例III級(jí)HC，經(jīng)5次灌注而治愈。
討論：
HC是骨髓移植（BMT）中常見的并發(fā)癥之一，大劑量CTX是BMT后發(fā)生HC的主要原因。關(guān)于HC的治療，I～I(xiàn)I級(jí)HC經(jīng)增加輸液、利尿、堿化尿液等措施，多數(shù)幾天內(nèi)可愈，但對(duì)III～I(xiàn)V級(jí)者用上述方法往往難以奏效。近年來有報(bào)告可用前列腺素E、明礬、硝酸銀、福爾馬林等局部治療，雖部分有效，但均有一定副作用。我們用凝血酶膀跳內(nèi)灌注治療5例HC，療效明顯、止血迅速、使用方便、無副作用，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。
1.病例與方法
1.1 病例 本組204例均為有癥狀的前列腺增生癥患者，隨機(jī)分為兩組（1）凝血酶組105例，年齡51-87歲，平均（67.3+7.3）歲；前列腺體積29～151cm3，平均(60.3+20.5)cm3。（2）對(duì)照組99例，年齡54-86歲，平均（68.1+6.8）歲：前列腺體積31～153cm3，平均(60.5l+21.1)cm3。兩組的年齡、腺體體積比較差異無顯著性。術(shù)前每例均作直腸指檢，B超或CT檢查和出凝血時(shí)間檢查，兩組差異無顯著性。
1.2 方法 采用下腹正中切口縱行切開膀胱前鐾，弧形切開膀胱頸粘膜及前列腺外科包膜，剜除前列腺后：（1）凝血酶組用凝血酶2萬U溶于鹽水20mL的濕紗布堵塞腺窩,壓迫止血5min后取出紗布。（2）對(duì)照組用熱鹽水紗布堵塞腺窩壓迫止血5后取出。在前列腺窩和膀胱頸交界5、7點(diǎn)處分別用腸線“8”字深層縫合,留置雙腔氣囊尿管球囊壓迫前列腺窩，行膀胱造瘺，縫合膀胱。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料比較用t或i檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用i2檢驗(yàn)。
兩組患者術(shù)中出血量例數(shù)、輸血量、術(shù)后膀胱沖洗轉(zhuǎn)清時(shí)間比較差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)果表明：凝血酶應(yīng)用于恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)中腺窩填塞止血，其效果眀顯優(yōu)于對(duì)照組，且凝血酶組術(shù)后無繼發(fā)性大出血；而對(duì)照組術(shù)后繼發(fā)性大出血有3例，需再次手術(shù)止血。
恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)的術(shù)中及術(shù)后出血仍是目前泌尿外科工作者十分關(guān)注的問題。由于前列腺血液由膀胱上下動(dòng)脈、直腸上下動(dòng)脈輸精管及閉孔動(dòng)脈等多條動(dòng)脈供應(yīng)故前列腺窩各點(diǎn)均可能有動(dòng)脈岀血；在腺體摘除后腺窩創(chuàng)面裸露，又不能用鉗夾或縫扎止血，使止血較為困難。為了減少術(shù)中出血，提高手術(shù)安全性，除了手術(shù)操作規(guī)范細(xì)致熟練有效地縫扎截石位5點(diǎn)和7點(diǎn)附近頸口處的前列腺動(dòng)脈外，有報(bào)道曾用5%孟氏液、10%福爾馬林液，無水酒精等腺窩止血，雖然可達(dá)到止血目的但易于形成結(jié)石。吸收后容易引起毒副反應(yīng)。
凝血酶是一種速效局部止血藥，且有促進(jìn)上皮生長和加速傷口愈合作用，其療效是確切的。本組用凝血酶紗布填塞壓迫腺窩，使凝血酶與創(chuàng)面直接接觸從而達(dá)到止血目的。凝血酶是由豬血提取，對(duì)組織無不良反應(yīng)，不會(huì)經(jīng)吸收引起毒性反應(yīng)。本組應(yīng)用表明，凝血酶用于恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)的止血效果是顯著的，可使術(shù)中及術(shù)后出血明顯減少，從而減少輸血例數(shù)及輸血量，膀胱沖洗時(shí)間縮短，并發(fā)癥少，患者痛苦減輕及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。
【1】趙越華，鄭華金。凝血酶治療造血干細(xì)胞移植引致的出血性膀胱炎療效觀察[J]新醫(yī)學(xué)。1994.11.584。
【2】黃海文，黃長青。凝血酶在恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)中止血的效果觀察【J]廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)。1999.17.154-155。