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上次我們介紹了成人癲癇初始治療的藥物選擇，其中把丙戊酸稱為萬金油，可以作為不太熟悉各抗癲癇藥物的低年資醫生的保險選擇。隨著年資增長，我們萬萬不可滿足于拿這一個藥走遍天下。丙戊酸還有一些坑，今天我們全面地介紹一下丙戊酸這個老將。
早在1882年，丙戊酸就已經合成出來了，最開始作為有機溶劑默默無聞。上個世紀六十年代初，機緣巧合，其抗癲癇作用被發現，迅速成為抗癲癇的重要力量。
藥理及藥代動力學
按照套路，藥理作用機制總要提一下，包括增強GABA作用，阻滯電壓門控鈉通道、抑制谷氨酸活性等多種作用機制。在這里，我們要記住的是，它和卡馬西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、加巴噴丁、都不是一類的，所以聯合用藥起來比較好搭（這算不算另一種萬金油呢？）
藥代動力學，需要著重注意幾點：
? 1. 半衰期短一些，8～15小時，因此，每日劑量通常分2～3次服用；
? 2. 丙戊酸為肝酶抑制劑，所以與拉莫三嗪合用時，拉莫三嗪要適當減量。
此外丙戊酸還會影響其他一些藥物，具體可參考藥物說明書。
適應證與用法
抗癲癇譜，很廣，最主要的全面強直陣攣發作、失神發作、局灶性發作、肌陣攣發作都可以選用，在癲癇持續狀態中的地位也日漸堅挺，可參考前文（《癲癇選藥不用愁，一張表格解你憂》；《三句話，掌握癲癇持續狀態的治療》）。
劑量與用法倒也簡單，看下指南與說明書最保險。無非是小劑量（5～10 mg/kg）起始，逐漸加量，常用劑量多在600～1200mg/d，每日最大劑量通常不超過1800mg/d，不放心可以監測血藥濃度，50～100mg/L。
副作用
如果單看其作用的癲癇譜，那簡直是神藥，幾乎無所不能。可世上哪有這等好事，如果真是神藥，大家也不用費勁學那么多了，來個患者就閉著眼開丙戊酸就好了。它的副作用和不便之處也挺多的，下面揀主要的說說。
? 1. 神經系統：震顫、腦病（可能與血氨無關，但也有高血氨腦病）。出現腦病時一定要及時識別，查血氨。
? 2. 消化系統：大家應該都了解，常見的有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等，這些往往在治療初期明顯，隨治療持續可有一定減輕。需要注意的有肝損害（注意監測肝功能）和胰腺炎，可以很嚴重。
? 3. 生殖系統：可導致月經失調或閉經、多囊卵巢綜合征、較強的致畸性。所以年輕女性盡量不用。
? 4. 其他：體重增加，也較常見。愛美的群體特別是女性也常常因為這一點對它敬而遠之。此外還有血小板減少、過敏等等。
藥物相互作用
真的有好多，這里只提兩個最主要的。
? 1. 其為肝酶抑制劑，和拉莫三嗪合用時最明顯，應適當減少拉莫三嗪劑量。為何單獨說這一對，一是二者為黃金搭檔，一起用的比較多；二是影響也比較大。
? 2. 碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南等）可以明顯降低丙戊酸的濃度。親測有效，血藥濃度真的是大幅下降，直接從40～50 ml/L, 降到4～5 mg/L的水平。由于丙戊酸應用很廣，神經科的很多老年患者都在吃丙戊酸，但他們也容易出現肺炎等各種感染，嚴重時碳青霉烯類抗生素有時還挺重要，此時一定要注意把握好二者的使用。
至今我還清晰地記得，曾經有個醫生沒注意這個相互作用，給一個長期吃著丙戊酸的患者開了美羅培南。幸好家屬很認真，逐字閱讀了藥品說明書，于是拿著說明書去質疑主管醫生：大夫，這個患者明明吃著丙戊酸，這個美羅培南還能用嗎？主管大夫拿過說明書一看，尷尬地解釋、換藥。除了潛在的醫源性風險外，這種情況非常影響醫患關系。因此，用藥前多看說明書，總不是壞事。
禁忌證
? 1. 線粒體腦肌病。這個要特別注意，丙戊酸可干擾線粒體β氧化，這個禁忌說明書上并未提及。臨床上患者家屬也沒辦法幫忙把關了，大家需要警惕。
? 2. 急慢性肝炎、嚴重肝病者。了解了副作用很容易理解。
? 3. 對丙戊酸過敏者。這個簡單，什么藥都是過敏不能用。
? 4. 卟啉癥。丙戊酸影響卟啉代謝。
P.S：謝謝大家的評論，豐富了上一篇文章的信息，也促使我再寫這樣一篇后續文章。
PPS：關于藥物相互作用、禁忌證、副作用不夠全（太全了和說明書何異？），關鍵時刻還是要多翻說明書。
參考文獻
1. 幾個廠家的說明書。
2. 臨床診療指南，癲癇分冊. 人民衛生出版社，2015.
3. Epilepsy: a comprehensive textbook. 2nded. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
4. Effects of sodium valproate on haembiosynthesis in man: implications for seizure management in the porphyricpatient[J]. European journal of clinical investigation, 1988, 18(1): 29-32.
作者：北京醫院神經內科 李凱醫生
本文為作者授權醫脈通發布